O antykoncepcji „wczoraj”, czyli już od czasów PRL’u i dziś, w Polsce i na świecie rozmawiam z doktorem Medardem Lechem: położnikiem i ginekologiem, ekspertem Europejskiego Towarzystwa Antykoncepcji i Zdrowia Reprodukcyjnego.

Na wywiad byliśmy umówieni w innym miejscu, ale gdy okazało się, że trwa tam koncert, udaliśmy się do kawiarni obok. Roześmialiśmy się zorientowawszy się, jaki panuje tam wystrój wnętrz, bo malunki na ścianie prezentowały się w kontekście tematu naszej rozmowy bardzo zabawnie. Rozmawiać bowiem mieliśmy o sprawach związanych z seksualnością człowieka.

W ciągu ostatnich kilku miesięcy poruszałam na blogu tematy związane z edukacją seksualną, seksualnością, dostępem do antykoncepcji i pojawiło się kilka wątków, których nie byłam w stanie sama rozwiać, bo nie jestem z wykształcenia lekarzem. Gdy we wrześniu na Kongresie Kobiet usłyszałam wystąpienie doktora Medarda Lecha: położnika i ginekologa zapragnęłam z nim porozmawiać, bo wydał mi się bardzo interesującym człowiekiem. Kilka dni temu profesor znalazł dla mnie czas. Rozmowa z nim to sama przyjemność. Przesympatyczny człowiek, sypiący wciąż z rękawa żartami i anegdotami. Skarbnica wiedzy: ekspert Europejskiego Towarzystwa Antykoncepcji i Zdrowia Reprodukcyjnego. Ogromne doświadczenie zawodowe: nie tylko w Polsce ale i na świecie, m.in. jako szef Polskiej Misji Medycznej ONZ w Północnym Iraku i profesor na Wydziale Medycznym Uniwersytetu w Maiduguri.

Natalia Tur: Do dziś wspominam Pana wykład podczas Kongresu Kobiet. Powiedział Pan, że odebrał 100 tysięcy porodów. Czy dobrze zapamiętałam tę liczbę?

Medard Lech: Tak. Odebrałem minimum 100 tysięcy porodów.

NT: Sto tysięcy porodów? To niesamowite.

ML: Od kobiet. Od samych tylko kobiet 100 tysięcy. (śmiech)

NT: Wiele lat spędził Pan w Afryce. Był pan profesorem na Wydziale Medycznym Uniwersytetu w Maiduguri w Nigerii i konsultantem UNFPA ds. Safe Motherhood w Swazilandzie (Płd Afryka).

ML: Tak, pracowałem w Afryce. Tam nie ma żartów. Tu, w Polsce narzeka się jak jednego dnia jest dwadzieścia porodów. Ja miewałem w ciągu jednej doby nawet i dwieście rodzących.

NT: Jest pan założycielem Warszawskiego Pogotowia Antykoncepcyjnego i Kierownikiem Ośrodka Badań nad Płodnością i Niepłodnością w Warszawie, czyli z jednej strony wspiera Pan w zabezpieczeniu się przed zajściem w ciążę, a z drugiej strony: pomaga parom zajść w ciążę. Problem z zajściem w ciążę dotyka coraz większą liczbę par. Czy przyczyna może leżeć w psychice? Im bardziej kobiety chcą zajść w ciążę, tym bardziej spinają się i blokują?

ML: Wydaje mi się, że przyczyna leży gdzie indziej. Ludzkość od zarania dziejów dążyła do tego, by oddzielić prokreację od rekreacji. Rewolucja zaczęła się od końca ubiegłego wieku, gdy wynaleziono pewne, bezpieczne i prawie niezawodne środki antykoncepcyjne. Zmieniło to obyczajowość, poglądy na temat stylu życia, celów życia, planów życiowych. Znacznie przesunęły się granice wieku, w których pary decydują się na dziecko.

Kiedyś okres starania się o dziecko był rozłożony na kilkadziesiąt lat. Współcześnie coraz częściej ludzie zaczynają poważnie myśleć o rodzicielstwie dopiero około 35 roku życia. I już JUTRO chcą zajść! Robią się niecierpliwi. Zresztą trudno się im dziwić.

Tymczasem potrzeba cierpliwości, bo istnieje coś takiego jak „naturalna płodność”. Naturalna płodność 35-latki jest mniejsza niż naturalna płodność 20-latki. Jajniki starzeją się szybciej niż kobiety. Jajnik osiąga swoją dojrzałość, gdy kobieta ma około 15 lat i prawidłowo funkcjonuje do około 50 roku życia. W młodszym wieku łatwiej jest zajść w ciążę („płodność” rośnie bardzo szybko). W pewnym momencie następuje spadek płodności, chociaż dzieje się to na tyle wolno, że jest niezauważalne. Tak jak z naszym starzeniem się: na co dzień nie zauważamy, że się starzejemy, ale po pewnym czasie zauważamy, że się zestarzeliśmy.

NT: Skoro jesteśmy przy wysokiej płodności nastolatków: z badań GUS wynika, że w 2014 r. dzieci urodzone przez młodociane matki stanowiły 3,5% wszystkich urodzeń, co oznacza, że około 13 500 dzieci miało nastoletnie mamy. Niestety wiele z nich nie jest gotowa na to, by zostać rodzicami..

ML: Nie znam dokładnych danych za rok 2014, ale istnieje coś takiego jak dojrzałość biologiczna i dojrzałość społeczna. O ile granice tej pierwszej nie zmieniły się istotnie od wielu lat, to okres osiągnięcia dojrzałości społecznej przesunął się znacznie w czasie.

NT: Co kilka lat przeprowadzane są badania seksualności młodzieży.

ML: Tak, oczywiście wiem o tym. Choć muszę przyznać, że moja ocena wiarygodności wyników badań nastolatków nie jest zbyt daleko idąca.

NT: Dlaczego?

ML: Bo wydaje mi się, że młodzi ludzie mają skłonność do fantazjowania i do „robienia zgrywu”. Dobrze obrazuje to Reguła Trzech, o której dowiedziałem się z kreskówki, którą oglądałem ze swoją wnuczką w kinie. Mały niedźwiadek mówi do swojego kolegi borsuczka, a rozmawiają oczywiście o dziewczynach, czyli małych borsuczynkach i niedźwiadzinkach:

– Eee.. nie wierz jej. Bo jest taka Reguła Trzech – mówi borsuczek.

– A co to za reguła? – pyta niedźwiadek.

– Jak dziewczyna mówi, że miała trzech chłopaków, to znaczy że miała dziewięciu. A jak chłopak mówi, że miał trzy dziewczyny to znaczy, że miał jedną.

Można się spodziewać, że w badaniach seksualności różne dane są zawyżane, zaniżane, wiek inicjacji seksualnej, ilość partnerów, częstotliwość stosunków itp.

NT: Badał Pan seksualność Polaków już w czasach PRL’u.

ML: Tak, jako młody lekarz zajmowałem się tą tematyką. Co ciekawe, wówczas nikomu nie przyszłoby do głowy, żeby (poza gabinetem lekarskim) zapytać wprost młodą kobietę, o to kiedy miała pierwszą miesiączkę. Pytanie o współżycie u niezamężnych kobiet, byłoby już grubym nietaktem! Nie wypadało, nie mieściło się w głowie. A już o stosunkach, o wieku inicjacji – można było zapomnieć. Nie zadawało się pacjentce pytania o to wprost, tylko był taki model matematyczny, pytało się np. jaka jest pogoda… itd. itp.

NT: Jaka jest pogoda?! (śmiech)

ML: Przygotowywaliśmy pod tym kątem specjalne ankiety. Zadawało się pytanie, i na podstawie modelu statystycznego wiadomo było, co oznaczała określona odpowiedź. Zresztą ten sposób praktykowano na całym świecie. To się nazywało record linkage.

NT: My mamy internet i gdy coś nas ciekawi, wpisujemy odpowiednią frazę w wyszukiwarkę. Skąd ludzie wtedy czerpali wiedzę o swojej seksualności i ciele?

ML: W tamtych czasach, w Polsce, jedynym dostępnym pismem zajmującym się zdrowiem było pismo „Żyjmy Dłużej”. Przez wiele lat odpowiadałem w nim na pytania związane z ginekologią i seksem. Pytań było mnóstwo! Większość moich odpowiedzi nie było publikowanych na łamach gazety, lecz były wysyłane listownie bezpośrednio do kobiet.

Oprócz tego pisałem artykuły do tego magazynu. I jak każdy artykuł w tych czasach, musiał przejść przez cenzurę. Była lista zakazanych słów, których pod żadnym pozorem nie można było użyć: np. miesiączka, majtki, podpaska.

NT: To jakich pan słów używał?!

ML: Musiałem sobie radzić. Bielizna. TE dni, TE miejsca, TE obszary. Cenzorzy czuwali.

NT: Jakby pan doktor porównał ówczesną wiedzę o antykoncepcji do dzisiejszej?

ML: Dzisiejszy stan wiedzy jest nieporównywalnie większy. Sytuacja wyglądała wówczas tak, że jedna tabletka antykoncepcyjna przypadała na jedną kobietę w wieku rozrodczym. Na rok. Jedna tabletka, nie opakowanie!! Podobnie z prezerwatywami: jedna przypadała na jednego mężczyznę w wieku rozrodczym na rok.

NT: I w związku z tym rodziło się więcej dzieci?

ML: Tak, dziś statystycznie, jedna kobieta w ciągu całego życia rodzi 1,3 dziecka, wtedy prawie 3,0. Ale była też druga strona tego medalu. Pamięta pan, panie Mikołaju jak dałem panu pierwszą polską książkę o metodach antykoncepcji?

W rozmowie uczestniczył również Mikołaj Łypka z A&D Pharma (dystrybutora EllaOne, czyli antykoncepcji awaryjnej), który poznał mnie z profesorem. Ja natomiast poznałam Mikołaja podczas współpracy w ramach kampanii edukacyjno-informacyjnej o antykoncepcji awaryjnej, szczegóły której opisywałam tutaj.

Mikołaj Łypka: Oczywiście pamiętam. Wstrząsająca lektura…

ML: W czasach, w których robiłem badania, czyli na początku lat 70. było ok. 750 tysięcy porodów, ale i … 750 tysięcy przerwań ciąży.

NT: Co druga ciąża była przerywana?!

ML: Tak. Aborcja była wówczas jakby „metodą antykoncepcyjną”. Były kobiety, które miały po kilkanaście przerwań ciąży. Wówczas wśród metod zapobiegania ciąży królowały kalendarzyk małżeński i stosunek przerywany. W przypadku niepowodzenia tych metod, kobiety po prostu przerywały ciążę. Jednak najczęściej dotyczyło to kolejnych ciąż: pierwszych ciąż raczej się nie przerywało (ale oczywiście było różnie).

NT: Czy w tamtych latach inicjacja seksualna następowała później niż dziś?

ML: Tak, wtedy była inna obyczajowość. Szkoła, sąsiedzi, kościół, milicja. Wszystko było na widoku.

NT: Większa kontrola społeczna i rodzinna.

ML: Poza tym wtedy ludzie po prostu zakładali wcześniej rodziny. To, że 19-letnia dziewczyna zachodziła w ciążę i wychodziła za mąż nie było aż tak dziwne jak teraz.

NT: W 2000 roku zaszłam w ciążę mając 19 lat i to wtedy raczej było dziwne 🙂 Zdecydowana większość moich koleżanek urodziła pierwsze dziecko około 30 roku życia. U mnie na szczęście wszystko dobrze się potoczyło, skończyłam studia, w międzyczasie urodziłam drugie dziecko. Ojciec moich dzieci jest do dziś moim mężem. Gdybym mogła cofnąć czas i skutecznie zabezpieczyć się przed ciążą nie zrobiłabym tego, bo trudno mi dziś wyobrazić sobie, żeby nie było ze mną mojej córki. Jednak gdyby stanęła teraz przede mną inna załamana nastolatka: niezadowolona wizją zajścia w ciążę z powodu niezabezpieczenia się, nie miałabym problemu z tym, żeby doradzić jej zastosowanie antykoncepcji awaryjnej, zwanej potocznie pigułką „dzień po”.

MŁ: Teraz może iść do apteki i ją kupić. Jeszcze kilka miesięcy temu była dostępna wyłącznie na receptę, czyli żeby ją uzyskać należało udać się do lekarza.

NT: Czy pan doktor ma wiedzę o tym, czy lekarze chętnie wypisywali receptę na tzw. pigułkę „dzień po”? Czy byli tacy, którzy odmawiali wypisania recepty?

ML: Niestety tak. Wielu lekarzy odmawiało wypisywania antykoncepcji awaryjnej. Można mówić o trzech grupach lekarzy niewypisujących tych recept. Grupa pierwsza: „Nie, bo jestem przeciw.”.

NT: Przeciw czemu?

ML: Przeciw stosowaniu jakiejkolwiek antykoncepcji. Jestem przeciwny antykoncepcji, wobec tego jej nie przepiszę i mam takie prawo.

Druga grupa: „Nie, bo nie mam czasu. Ja tu się zajmuję poważniejszymi sprawami, a nie jakimiś głupotami. Idźcie do kogoś innego”. To były przeważnie odmowy w szpitalach.

Trzecia grupa: „Nie, bo nie mam kontraktu na przepisywanie środków antykoncepcyjnych”. Słowem: lekarz za taką wizytę nie otrzymałby wynagrodzenia z NFZ.

NT: Przykre. Na szczęście pozostawała jeszcze opcja udania się do lekarza przyjmującego prywatnie…

MŁ: Problemem jednak jest to, że lekarz nie zawsze jest gotowy przyjąć pacjentkę DZIŚ.

ML: Oczywiście. Nie da się zapisać do ginekologa z godziny na godzinę. A w przypadku antykoncepcji awaryjnej czas przyjęcia jest kluczowy, należy przyjąć pigułkę jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24 godzin od niezabezpieczonego stosunku.

NT: Dlaczego?

ML: Dlatego, że jeżeli dojdzie do owulacji to „pigułka po” już nie działa. Można powiedzieć, że antykoncepcja awaryjna to wyścig z czasem, trzeba ją zastosować ZANIM dojdzie do owulacji.

NT: W internecie można trafić na informację, że jednym z działań pigułki „dzień po” jest niedopuszczenie do zagnieżdżenia zapłodnionego jajeczka w macicy.

ML: To nie jest prawda. Żadne badania tego nie potwierdzają. Jedynym mechanizmem działania jest zahamowanie owulacji. Jeżeli owulacja już wystąpiła to ta tabletka nic nie zdziała. Pigułka nie wpływa na zapłodnione jajeczko i nie uniemożliwia mu zagnieżdżenia się w macicy i nie ma wpływu na dalszy rozwój ciąży.

MŁ: Od stycznia, czyli od kiedy „pigułka dzień po” w Europie zmieniła status na lek wydawany bez recepty , wśród kobiet, które ją zastosowały 317 zaszło mimo to w ciążę, w tym w 3 przypadkach w Polsce . Jak widać, tabletka przyjęta zbyt późno nie zadziała.

NT: Owulację łatwo przewidzieć, przecież kobiety, które znają swoje ciało, wiedzą kiedy mają płodne dni. Jeżeli cykl trwa 28 dni to pik wystąpi w 14 dniu cyklu. Wiadomo więc kiedy – oczywiście biorąc pod uwagę to, że plemniki mogą żyć w ciele kobiety kilka dni – można uprawiać seks, który nie zakończy się ciążą.

ML: Ale to może się zmieniać. Np. w październiku  owulacja wystąpi w 14-tym dzień cyklu, a w listopadzie w 17-tym.

NT: Dlaczego?

ML: Dlatego, że różne kobiety żyją w różnych sytuacjach, mają różne mechanizmy reagowania na wszystko, w tym i na stres. A czasem nawet nie trzeba stresu. Ot, wystarczy że akurat zje się bigos czy wypije alkohol.

NT: Czyli nawet jeżeli obserwujemy swoje ciało i mamy wiedzę jak funkcjonuje i reaguje, to tak naprawdę nie wiemy kiedy dokładnie mamy dni płodne?

ML: Istnieje coś takiego jak jak Mittelschmerz, czyli „ból owulacyjny”, jednak badania wykazały, że owszem taki ból istnieje, ale to wcale nie znaczy, że dokładnie w tym czasie doszło do owulacji. Że ów ból może wystąpić zarówno 24 godziny przed owulacją, jak i 24 godziny po owulacji. A to ma duże znaczenie.

NT: Do zwykłego człowieka, np. internauty dochodzą różne sprzeczne informacje, np. że pigułka „dzień po” jest „pigułką wczesnoporonną”.

ML: Antykoncepcja awaryjna nie ma nic wspólnego z poronieniem, bo żeby doszło do poronienia musi najpierw dojść do ciąży, a żeby doszło do ciąży, musi dojść do zapłodnienia. A mechanizm działania działania „pigułki po” polega na zapobieganiu zapłodnienia.

NT: Część kobiet boi się, że skutki przyjęcia tabletki „dzień po” będą odczuwać przez kilka miesięcy w postaci rozregulowania organizmu, cyklu, zaburzenia płodności, bólów głowy.

ML: Nie ma takiego efektu, to jest MIT. Tabletka działa tylko podczas cyklu, w którym została wzięta. Nie zmienia funkcjonowania organizmu kobiety. Jeżeli ktoś miał nieregularne miesiączki, to będzie je miał i potem. Jeżeli ktoś miewa bóle głowy, to nadal je będzie miał.

Przy okazji bólów głowy i złego samopoczucia, zdarzają się pacjentki, które mówią mi:

– Panie doktorze, proszę, niech pan doktor napisze, że ja strasznie cierpię. Że mam bardzo bolesne miesiączki. Że nie mogę współżyć. Że mnie boli głowa. Albo że np. po współżyciu nie nadaję się do życia.  Może pan napisać jakieś takie zaświadczenie dla mojego męża? (śmiech)

MŁ: A do kogo my, mężczyźni mamy chodzić, jak nie chcemy współżyć? (śmiech)

ML: Może do rabina albo do księdza. Powinni załatwić sprawę.

NT: Skoro nie ma poważnych skutków ubocznych, to dlaczego pigułkę „dzień po” nazywa się awaryjną i podkreśla, że należy brać ją tylko w wyjątkowych sytuacjach?

MŁ: Bo istnieją inne metody antykoncepcji. Po antykoncepcję awaryjną sięgamy dopiero gdy inne metody zawiodą, np. kobieta zapomni przyjąć pigułkę antykoncepcyjną lub mężczyźnie pęknie prezerwatywa lub gdy ich z jakiegoś powodu nie zastosują. Poza tym, jak już pan doktor wcześniej wyjaśnił, „pigułka po” nie daje 100% skuteczności, gdy owulacja już wystąpiła to nie zadziała. Dlatego najlepiej się zabezpieczać się PRZED, a nie PO i sięgać po nią wyłącznie w awaryjnych sytuacjach.

ML: Jednak już tak nie stresujmy tych, którzy skorzystali z pigułki i czekają na miesiączkę: ryzyko nieskuteczności jest bardzo małe: 0,9%.

NT: Czy dobrze kojarzę, że niektóre kobiety eksperymentują i obawiając się, że są w ciąży biorą kilka pigułek antykoncepcyjnych?

ML: Tak, to metoda Yuspe i historycznie rzecz ujmując: to były początki antykoncepcji po stosunku. Polegała na przyjęciu zwykłych pigułek antykoncepcyjnych w większych ilościach. Miało to jednak swoje określone działania niepożądane. Dlaczego? Dlatego, że pigułki zawierają dwa główne składniki: progestagen oraz estrogen. Tymczasem estrogen jest w ogóle podczas antykoncepcji awaryjnej niepotrzebny i to właśnie estrogen jest przyczyną największej grupy  działań niepożądanych.

Wobec tego opracowano metodę antykoncepcji po stosunku opartą na przyjęciu samego lewonorgestrelu w większej dawce, w krótkim okresie czasu – co powodowało zahamowanie owulacji. I tak powstała „pigułka po” dostępna teraz na receptę.

Kolejnym krokiem było opracowanie antykoncepcji awaryjnej, nowszej generacji, zawierającej selektywne modulatory recepterów progesteronowych, czyli octanu uliprystalu, który dzięki swojemu mechanizmowi działania jest skuteczniejszy.

NT: Czym różni się antykoncepcja awaryjna dostępna bez recepty od tej dostępnej na receptę?

ML: Przede wszystkim składem. Substancja, którą podaje się w leku dostępnym bez recepty, czyli antykoncepcja awaryjna nowszej generacji zawiera octan ulipristalu, który szybciej hamuje owulację. Owulacja, czyli pękniecie pęcherzyka jajnikowego i uwolnienie komórki jajowej jest poprzedzona wzrostem stężenia LH. Octan ulipristalu jest w stanie wstrzymać wzrost stężenia LH nawet gdy proces ten się już rozpoczął. Natomiast lewonorgestrel, czyli składnik leku dostępnego na receptę, nie ma już takich właściwości.

„Pigułka po” dostępna bez recepty działa szybciej i skuteczniej. Czyli podsumowując: inna substancja, trochę inny mechanizm, inna szybkość działania, inna skuteczność. Skutek podobny: przesunięcie owulacji. Z badań wynika, że na 1000 kobiet, które przyjęły Escapelle, dwadzieścia dwie kobiety mimo przyjęcia leku, zaszły w ciążę. W takiej samej grupie 1000 kobiet, które przyjęły EllaOne: tylko osiem zaszło w ciążę. 

NT: Czy jest jeszcze jakaś różnica?

ML: Tak. Zakładając, że owulacja jeszcze nie nastąpiła, to efekt działania pigułki po dostępnej na receptę będzie występował do 72 godzin, natomiast leku dostępnego bez recepty do 120 godzin. Czyli teoretycznie tę pierwszą można wziąć 3 doby po niezabezpieczonym stosunku, a drugą 5. Jednak, tak jak już powiedziałem najlepiej przyjąć ją w pierwszej dobie.

NT: Czy można powiedzieć, że największym problemem związanym z antykoncepcją awaryjną jest niewiedza?

ML: Kiedyś w New York Timesie ukazał się artykuł „Best kept secret of USA”.

MŁ: I co było najlepiej strzeżoną amerykańską tajemnicą?

ML: Że istnieje pigułka do antykoncepcji po stosunku!

NT: Jest Pan ekspertem Europejskiego Towarzystwa Antykoncepcji i Zdrowia Reprodukcyjnego. Czy w Europie również jest tak wiele kontrowersji wokół antykoncepcji awaryjnej?

ML: Nie, w innych krajach jest inaczej. Tam kontrowersje na temat leków i medycyny załatwia się w gronie lekarzy i ewentualnie farmaceutów, czyli osób merytorycznie z tym tematem związanych. Natomiast u nas tematyka antykoncepcji jest mocno upolityczniona.

NT: Niestety również mam takie wrażenie… Jak wygląda antykoncepcja w innych krajach?

ML: Przykład sąsiednich Czech: ok. 75% kobiet stosuje antykoncepcję hormonalną. Podobnie jest w Niemczech. W Skandynawii z kolei popularnością cieszą się hormonalne wkładki antykoncepcyjne: stosuje je około 20% kobiet, podczas kiedy w Polsce: tylko 2 – 3% ogółu kobiet w wieku rozrodczym.

NT: Jednym z koronnych argumentów jest, że w Polsce jest i tak wyjątkowo niski współczynnik urodzeń, najniższy w Europie i że promując antykoncepcję jeszcze bardziej go obniżymy. A mnie się wydaje, że tu chodzi o WYBÓR. Wybór, kiedy chcę zajść w ciążę i zostać rodzicem. Nikt nikogo nie zachęca do stosowania antykoncepcji. Chodzi tylko o to, żeby mieć do niej – w razie potrzeby – dostęp.

ML: Najlepszym dowodem jest, to że w Polsce, mimo zakazu przerywania ciąży, mamy bardzo mały – jeden z najniższych na świecie – przyrost naturalny (jeżeli w ogóle można jeszcze mówić o przyroście, a nie o regresji!), co świadczy o tym, że metodami administracyjnymi i ograniczeniem dostępu nie załatwi się sprawy.